Kehamilan Ektopik

Posted: January 23, 2010 in Kehamilan Ektopik, Obgyn

Definisi

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi bila telur dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik tidak sama dengan kehamilan ekstrauterin, karena kehamilan pada pars interstitialis tuba ataupun pada kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi jelas bersifat ektopik. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba, jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus rudimenter, dan divertikel pada uterus.

KET atau Kehamilan Ektopik Terganggu memiliki pengertian sebagai kehamilan ektopik yang mengalami gangguan, berupa perdarahan (umumnya akibat ruptur tuba), yang menimbulkan gejala pada pasien. Adanya kehamilan ektopik saja umumnya tidak menimbulkan gejala atau gangguan yang berarti.

 Resiko terjadinya kematian pada kehamilan ektopik jauh lebih tinggi dibandingkan pada kehamilan normal. Selain itu, kemungkinan terjadinya kehamilan normal yang berhasil juga menurun setelah terjadinya kehamilan ektopik. Walaupun begitu, dengan dilakukannya diagnosis dini yang tepat, angka keselamatan maternal dan konservasi fungsi reproduksi dapat ditingkatkan.

 Epidemiologi

Kehamilan ektopik pada tahun 1987 di RSCM terdapat 153 kasus diantara 4007 kehamilan, atau 1 diantara 26 kehamilan. Sementara dalam kepustakaan, dilaporkan angka kehamilan ektopik berkisar diantara 1 : 28 sampai 1: 329 tiap kehamilan. Di Amerika Serikat ditemukan kehamilan ektopik sebesar 2 kasus dalam tiap 100 kehamilan, dan lebih dari 95% melibatkan tuba Falopii.

 Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan karena gejala dininya tidak terlalu jelas. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan diresorbsi.

Hal-hal yang juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik dewasa ini adalah :

  • Peningkatan prevalensi penyakit menular seksual yang menginfeksi dan merusak tuba
  • Deteksi kehamilan ektopik dini
  • Pemakaian antibiotika
  • Meningkatnya penggunaan kontrasepsi yang menjadi predisposisi terjadinya kehamilan ektopik
  • Penggunaan teknik sterilisasi tuba
  • Penggunaan teknik bantuan reproduksi (fertilisasi in vitro)
  • Operasi tuba, termasuk salpingotomi dan tuboplasti (untuk infertilitas)

 Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur 20-40 th dengan umur rata-rata 30 th. Frekuensi berulang berkisar 1-14,6 %

 Etiologi

Berbagai macam faktor berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik. Semua faktor yang menghambat migrasi embrio ke kavum uteri menyebabkan seorang ibu semakin rentan untuk menderita kehamilan ektopik. Beberapa faktor yang dihubungkan dengan kehamilan ektopik diantaranya:

Faktor dalam tuba:

  • Endosalpingitis, menyebabkan terjadinya penyempitan lumen tuba
  • Hipoplasia uteri, dengan lumen tuba menyempit dan berkelok-kelok
  • Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna dan menyebabkan lumen tuba menyempit

Faktor pada dinding tuba:

  • Endometriosis, sehingga memudahkan terjadinya implantasi di tuba
  • Divertikel tuba kongenital, menyebabkan retensi telur di tempat tersebut

 Faktor di luar dinding tuba:

  • Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba, mengakibatkan terjadinya hambatan perjalanan telur
  • Tumor yang menekan dinding tuba, menyebabkan penyempitan lumen tuba
  • Pelvic Inflammatory Disease (PID)

 Faktor lain:

  • Hamil saat berusia lebih dari 35 tahun
  • Migrasi luar ovum, sehingga memperpanjang waktu telur yang dibuahi sampai ke uterus
  • Fertilisasi in vitro
  • Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
  • Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
  • Merokok
  • Penggunaan dietilstilbestrol (DES)
  • Uterus berbentuk huruf T
  • Riwayat operasi abdomen
  • Kegagalan penggunaan kontrasepsi yang mengandung progestin saja
  • Ruptur appendix

 Chlamydia merupakan pathogen yang penting dan seringkali menyebabkan kerusakan tuba, meningkatkan resiko terjadinya kehamilan tuba. Sebagian besar infeksi oleh Chlamydia bersifat lambat dan cenderung asimptomatik, sehingga sering tidak dikenali. Chlamydia telah berhasil dikultur dari 7-30% pasien dengan kehamilan tuba. Keterkaitan yang kuat antara infeksi Chlamydia dan kehamilan tuba ditunjukkan melalui tes serologi terhadap patogen tersebut. Angka kejadian implantasi di tuba meningkat 3 kali lipat pada wanita dengan titer anti-Chlamydia trachomatis melebihi 1:64 dibandingkan titer negatif.

Patologi

Sebagian besar kehamilan ektopik terjadi pada tuba. Tempat implantasi yang paling sering adalah ampula, kemudian isthmus, fimbriae, kornu, serta uterus intersisialis. Sedangkan kehamilan ektopik non-tuba sangat jarang terjadi, tetapi dapat terjadi pada abdomen, ovarium, atau servix.

Sites and frequencies of ectopic pregnancy.

By Donna M. Peretin, RN.

 (A) Ampullary, 80%; (B) Isthmic, 12%; (C) Fimbrial, 5%; (D) Cornual/Interstitial, 2%; (E) Abdominal, 1.4%; (F) Ovarian, 0.2%; (G) Cervical, 0.2%.

 Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat :

  • Kehamilan pars interstitialis
  • Kehamilan pars ismika
  • Kehamilan pars ampullaris
  • Kehamilan infundibulum

 Yang termasuk kehamilan ektopik di luar tuba adalah:

  • Intraligamenter
  • Kehamilan servikal
  • Kehamilan abdominal
  • Tanduk uterus rudimenter

 Janin pada kehamilan ektopik tidak dapat bertumbuh dengan baik dan sempurna, karena berbagai kebutuhan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin tidak dapat dipenuhi di luar uterus, termasuk didalamnya adalah reaksi desidua, sirkulasi darah, serta kebutuhan akan ruang. Namun tahap awal gestasi tetap dapat terjadi di luar uterus. Pada umumnya janin tidak dapat bertahan hidup akibat ruptur atau involusi dari kantung gestasi.

 Nidasi telur pada tuba dapat terjadi secara kolumner atau interkolumner. Perkembangan selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi, sehingga biasanya telur mati dini, kemudian diresorbsi. Hormon estrogen dan progesteron, yang dihasilkan oleh korpus luteum graviditatis dan trofoblas, uterus membesar dan menjadi lembek, endometrium juga dapat berubah menjadi desidua. Fenomena Arias-Stella juga dapat ditemukan, yaitu sel epitel menjadi besar dengan inti hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan bentuknya tidak teratur, sitoplasma berlubang atau berbusa, dan kadang ditemukan mitosis. Perdarahan pada kehamilan ektopik terganggu (KET) berasal dari pelepasan desidua yang degeneratif.

Patogenesis Kehamilan Tuba

Tuba bukan merupakan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga janin tidak dapat bertumbuh secara utuh. Tuba tidak memiliki lapisan submukosa, sehingga ovum yang telah dibuahi akan menginvasi epithelium dan langsung masuk ke lapisan muskular. Pada bagian perifer zigot terdapat kapsul yang terdiri dari sel trofoblas dengan tingkat proliferasi tinggi, yang terus menginvasi dan mengikis lapisan muskularis di bawahnya. Pada saat yang bersamaan, pembuluh darah maternal terbuka, dan darah mengalir keluar ke ruang diantara trofoblas atau jaringan sekitarnya. Dinding tuba yang berkontak dengan zigot hanya memiliki tahanan yang sangat terbatas terhadap invasi trofoblas, sehingga mudah terjadi perforasi. 

Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu pada usia kehamilan 6-10 minggu. Beberapa hal yang dapat terjadi pada hasil konsepsi:

  1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
  2. Abortus ke dalam lumen tuba
  3. Ruptur dinding tuba

 Abortus Tuba. Frekuensi terjadinya abortus tuba tergantung pada tempat terjadinya implantasi zigot. Aborsi paling sering terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering ditemukan pada kehamilan pars isthmus. Akibat langsung dari terjadinya perdarahan adalah adanya gangguan hubungan antara plasenta, membran, dan dinding tuba. Bila terjadi pemisahan plasenta secara lengkap, seluruh produk konsepsi dapat dikeluarkan melalui ujung fimbriae ke rongga peritoneum. Pada saat ini, perdarahan berkurang dan gejala berangsur-angsur menghilang. Beberapa perdarahan terjadi secara persisten selama produk konsepsi masih berada di tuba. Darah secara perlahan akan mengalir ke rongga peritoneum dan terkumpul pada Kavum Douglas retrouterina. Bila ujung fimbriae mengalami oklusi, tuba falopii dapat terdistensi secara perlahan oleh darah, mengakibatkan terjadinya hematosalpink.

 Ruptur Tuba. Invasi dari produk konsepsi dapat mengakibatkan ruptur tuba. Umumnya kasus kehamilan ektopik mengalami ruptur pada trimester I. Bila ditemukan adanya ruptur tuba pada minggu-minggu pertama kehamilan, kemungkinan kehamilan ektopik terletak pada pars isthmus tuba. Ruptur dapat terjadi spontan atau terkait trauma seperti koitus atau pemeriksaan bimanual.

 Setelah terjadi ruptur, pasien umumnya menunjukkan tanda-tanda hipovolemi. Pada kasus yang jarang, hasil konsepsi yang masih kecil dikeluarkan dari tuba dan berimplantasi di rongga peritoneum, mendapatkan sirkulasi yang adekuat dari organ sekitar sehingga akhirnya dapat bertahan hidup dan berkembang. Walaupun begitu, umumnya hasil konsepsi yang masih kecil akan diresorbsi. Bila ukurannya lebih besar, hasil konsepsi dapat bertahan dalam tubuh dan mengalami kalsifikasi menjadi lithopedion.

Gambaran klinik

Gambaran klinik kehamilan ektopik sangat bervariasi tergantung dari ada tidaknya ruptur. Triad klasik dari kehamilan ektopik adalah nyeri, amenorrhea, dan perdarahan per vaginam. Pada setiap pasien wanita dalam usia reproduktif, yang datang dengan keluhan amenorrhea dan nyeri abdomen bagian bawah, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik.

 Selain gejala-gejala tersebut, pasien juga dapat mengalami gangguan vasomotor berupa vertigo atau sinkop; nausea, payudara terasa penuh, fatigue, nyeri abdomen bagian bawah,dan dispareuni. Dapat juga ditemukan tanda iritasi diafragma bila perdarahan intraperitoneal cukup banyak, berupa kram yang berat dan nyeri pada bahu atau leher, terutama saat inspirasi.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pelvis, pembesaran uterus, atau massa pada adnexa. Namun tanda dan gejala dari kehamilan ektopik harus dibedakan dengan appendisitis, salpingitis, ruptur kista korpus luteum atau folikel ovarium. Pada pemeriksaan vaginal, timbul nyeri jika serviks digerakkan, kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan.

Pada umumnya pasien menunjukkan gejala kehamilan muda, seperti nyeri di perut bagian bawah, vagina uterus membesar dan lembek, yang mungkin tidak sesuai dengan usia kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi menjadi sukar diraba karena lembek.

Nyeri merupakan keluhan utama. Pada ruptur, nyeri terjadi secara tiba-tiba dengan intensitas tinggi disertai perdarahan, sehingga pasien dapat jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan per vaginam menunjukkan terjadi kematian janin

Amenorrhea juga merupakan tanda penting dari kehamilan ektopik. Namun sebagian pasien tidak mengalami amenorrhea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.

Secara umum, tanda dan gejala kehamilan ektopik adalah:

  • Nyeri abdomen bawah atau pelvic, disertai amenorrhea atau spotting atau perdarahan vaginal
  • Menstruasi abnormal
  • Abdomen dan pelvis yang lunak
  • Perubahan pada uterus yang dapat terdorong ke satu sisi oleh massa kehamilan, atau tergeser akibat perdarahan. Dapat ditemukan sel desidua pada endometrium uterus.
  • Penurunan tekanan darah dan takikardi bila terjadi hipovolemi.
  • Massa pelvis
  • Kuldosentesis. Untuk identifikasi adanya hemoperitoneum yang ditandai adanya cairan bercampur bekuan darah lama atau cairan bercampur darah.

Diagnosis

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak banyak mengalami kesukaran, tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat diagnosis dapat ditegakkan. Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, dapat dinyatakan. Perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.

Pada pemeriksaan umum antara lain didapatkan penderita tampak kesakitan dan pucat. Bila terjadi perdarahan dalam rongga perut, tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan.

Beberapa gejala berikut dapat membantu dalam mendiagnosis kehamilan ektopik:

  • Nyeri: Nyeri panggul atau perut hampir terjadi hampir 100% kasus kehamilan ektopik. Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral , terlokalisasi atau tersebar.
  • Perdarahan: Perdarahan abnormal uterin, biasanya membentuk bercak. Biasanya terjadi pada 75% kasus
  • Amenorhea: Hampir sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik yang memiliki berkas perdarahan pada saat mereka mendapatkan menstruasi, dan mereka tidak menyadari  bahwa mereka hamil

Pada pemeriksaan ginekologi, dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri, yang menyebabkan adanya nyeri goyang portio. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.

Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia. Walaupun begitu, harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Pemeriksan kehamilan dengan pemeriksaan kadar ß-hCG urin memunjukkan hasil positif.

Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila terjadi leukositosis. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjukkan adanya infeksi pelvik, dan jarang ditemui pada kasus kehamilan ektopik terganggu. Tes kehamilan positif yang menunjukkan hasil positif akan membantu diagnosis, tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas dapat menyebabkan penurunan produksi ß-hCG dan menimbulkan hasil tes negatif.

Selain dari gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium, dapat juga dilakukan dilatasi dan kerokan untuk menunjang diagnosis kehamilan ektopik, walaupun hal ini sudah tidak dianjurkan lagi. Berbagai alasan tidak dianjurkannya dilakukan dilatasi dan kuretase antara lain adalah:

  • Kemungkinan adanya kehamilan dalam uterus bersama kehamilan ektopik
  • Hanya 12-19% kerokan pada kehamilan ektopik menunjukan reaksi desidua
  • Perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-Stella tidak khas untuk kehamilan ektopik. Namun, jika jaringan yang dikeluarkan bersama dengan perdarahan terdiri atas desidua tanpa vili koriales, hal itu dapat memperkuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.

 

Beberapa pemeriksaan penunjang yang berguna dalam penegakan diagnosis kehamilan ektopik adalah:

  • Kuldosentesis

Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu diagnosis kehamilan terganggu. Dilakukan pengisapan kavum Douglas dengan psuit, lalu dilihat apakah ada darah yang dikeluarkan berupa:

  •  
    • Darah segar berwarna merah yang akan membeku dalam beberapa menit. Darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk
    • Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, tau yang berupa bekuan-bekuan kecil. Darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
  • Ultrasonografi

Ultrasonografi berguna dalam diagnosis kehamilan ektopik. Gambaran USG kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptura, abortus), serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang didalamnya tampak denyut jantung janin. Hal ini hanya terdapat pada kurang lebih 5% kasus kehamilan ektopik. Walaupun demikian, hasil ini masih harus diyakini lagi bahwa ini berasal dari kehamilan intrauterine pada kasus uternus bikornis.

Uterus mungkin besarnya normal atau mengalami sedikit pembesaran yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Endometrium menebal ekhogenik sebagai akibat reaksi desidua. Kavum uteri sering berisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel-sel desidua, yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anekhoik yang disebut “pseudogestasional sac” atau kantung gestasi palsu. Dengan ukuran kantung kecil dan tidak teratur bila dibandingkan dengan gambaran kantung kehamilan sesungguhnya.

Seringkali dijumpai massa tumor di daerah adneksa, yang gambarannya sangat bervariasi. Mungkin terlihat kantong gestasi yang masih utuh dan berisi mudigah, mungkin hanya berupa massa ekhogenik dengan batas ireguler, ataupun massa kompleks yang terdiri dari bagian ekhogenik dan anekhoik. Gambaran massa yang tidak spesifik ini mungkin sulit dibedakan dari gambaran yang disebabkan oleh peradangan adneksa, tumor ovarium, ataupun massa endometrioma. Pada 15-20% kasus kehamilan ektopik tidak ditemukan adanya massa di adneksa. Perdarahan intraabdomen yang terjadi akibat kehamilan ektopik terganggu juga tidak memberikan gambaran yang spesifik, tergantung dari banyaknya dan lamanya proses perdarahan. Gambarannya dapat berupa massa anekhoik di kavum Douglas yang mungkin meluas sampai ke bagian atas rongga abdomen. Bila sudah terjadi bekuan darah, gambarannya berupa massa ekhogenik yang tidak homogen.

Source: http://embryology.med.unsw.edu.au/Movies/usoundab/ectopic1.jpg 

Ectopic Left Tube – The scan then moves to the left uterine tube (LT) where ectopic implantation has occurred. Also visible is the left ovary (L OV) and the uterus (UT).

  • Laparoskopi

Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lainnya meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas, dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.

Diagnosis Diferensial

Kehamilan tuba memiliki gejala-gejala yang mirip dengan penyakit lain, terutama dengan infeksi daerah pelvis. Beberapa kelainan yang memiliki gejala mirip dengan kehamilan tuba antara lain adalah:

  • Salpingitis

Terjadi pembengkakan dan pembesaran tuba bilateral, demam tinggi dan tes kehamilan negatif. Dapat ditemukan getah serviks yang purulen.

  • Abortus (imminens atau inkomplitus)

Gejala klinik yang dominan adalah perdarahan, umumnya terjadi sebelum ada nyeri perut. Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua seperti pada kehamilan ektopik. Nyeri perut umumnya bersifat kolik dan kejang (kram). Uterus membesar dan lembek, terdapat dilatasi serviks. Hasil konsepsi dapat dikenali dari pemeriksaan vagina.

  • Appendisitis

Daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan terlokalisir di fossa iliaka kanan. Bisa ditemukan pembengkakkan bila ada abses apendiks, namun tidak terletak dalam di pelvis seperti pada pembengkakan tuba. Demam lebih tinggi dan pasien terlihat sakit berat. Tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.

  • Torsio kista ovarium

Teraba massa yang terpisah dari uterus, sedangkan kehamilan tuba umumnya terasa menempel pada uterus. Perut lunak dan mungkin terdapat demam akibat perdarahan intraperitoneal. Tanda dan gejala kehamilan mungkin tidak ditemukan namun ada riwayat serangan nyeri berulang yang menghilang dengan sendirinya.

  • Ruptur korpus luteum

Sangat sulit dibedakan dengan kehamilan tuba, namun ruptur korpus luteum sangat jarang ditemukan.

 

Tatalaksana

Pasien yang telah didiagnosis dengan kehamilan ektopik harus segera di evaluasi ulang secara klinis. Terdapat tiga pendekatan dalam tatalaksana kehamilan ektopik, yaitu:

  1. Apabila pasien berada dalam keadaan stabil dan reliable
  • Expectant management

Berdasarkan data  yang diambil dari American Family Physician tahun 2000, setidaknya 14 studi menunjukkan bahwa 68 – 77% kehamilan ektopik mengalami perbaikan sendiri tanpa intervensi. Namun, belum ditemukan adanya petanda atau marker yang dapat mengidentifikasi secara pasti subset pasien dengan perjalanan yang self-limited,  begitu juga dengan perjalanan yang berakhir pada ruptur tuba.

Setidaknya satu dari empat wanita dengan kehamilan ektopik mengalami penurunan kadar β-hCG, dan 70% kelompok ini memperlihatkan keberhasilan dalam expectant management dengan observasi ketat. Kadar awal β-hCG yang rendah juga terkait resolusi spontan yang komplit. Dilaporkan bahwa kadar β-hCG dibawah 1000 mIU/mL terkait angka kesuksesan 88% dengan tatalaksana ini.

Expectant management dapat menjadi pilihan tatalaksana untuk:

  • Pasien dengan kehamilan ektopik yang kecil (dimensi terbesar kurang dari 3.5 cm)
  • Kadar ß-hCG yang menurun
  • Pasien dengan komplians yang baik dan menerima kemungkinan terjadinya ruptur tuba

 

  • Tatalaksana medis

Dulu, tatalaksana kehamilan ektopik terbatas hanya pada tindakan bedah. Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan, termasuk pengalaman penggunaan methotrexate, terjadi revolusi dalam tatalaksana kehamilan ektopik. Pemilihan terapi medis dibandingkan pembedahan didasarkan atas adanya pertimbangan untuk mengurangi morbiditas akibat tindakan bedah dan anestesi umum, minimalisasi kerusakan tuba, dan minimalisasi dana serta kebutuhan rawat inap di rumah sakit.

Diagnosis kehamilan ektopik secara dini memungkinkan adanya terapi medis sebagai pilihan dalam tatalaksana kehamilan ektopik. Salah satu keuntungannya adalah menghindari pembedahan dan komplikasinya, preservasi patensi dan fungsi tuba, serta biaya yang lebih rendah. Adapun agen kimia yang telah diteliti untuk terapi medis kehamilan ektopik adalah glukosa hiperosmolar, urea, agen sitotoksik (methotrexate dan actinomycin), prostaglandin, dan mifeproston.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, agen yang paling banyak dipelajari adalah methotrexate, suatu antagonis asam folat (agen kemoterapeutik antimetabolit) yang dimetabolisme di hati dan diekskresikan oleh ginjal. Methotrexate bekerja dengan menghambat sintesis basa purin dan pirimidin dengan berikatan pada enzim dihidofolat reduktase, sehingga dapat mengintervensi sintesis DNA dan multiplikasi sel. Sel-sel dengan tingkat pembelahan tinggi paling sensitif terhadap methotrexate. Berdasarkan sifatnya, obat ini bekerja pada jaringan trofoblastik, dan juga berefek pada mukosa bukal, traktus gastrointestinal, kandung kemih, sumsum tulang dan kulit. Methotrexate telah lama dikenal efektif dalam pengobatan leukemia, limfoma, dan karsinoma kepala, leher, payudara, ovarium, dan kandung kemih. Methotrexate juga digunakan sebagai agen imunosupresif untuk mencegah reaksi graft vs host, untuk pengobatan psoriasis dan rheumatoid arthritis.

Efek samping terkait penggunaan methotrexate dapat dibagi menjadi dua, yaitu akibat efek samping obat dan akibat terapi. Efek samping obat antara lain adalah mual, muntah, stomatitis, diare, distress gaster dan pusing, peningkatan sementara enzim hati. Pada dosis lebih tinggi dapat menyebabkan supresi sumsum tulang, dermatitis, pleuritis, pneumonitis, dan alopesia, namun jarang terjadi pada dosis untuk terapi kehamilan ektopik. Terapi dengan methotrexate juga menimbulkan keluhan seperti nyeri abdominal yang bertambah, peningkatan kadar β-hCG pada hari 1-3 terapi, serta flek atau perdarahan vagina.

Walaupun methotrexate memiliki potensi menimbulkan efek samping toksik yang serius, dosis rendah dari methotrexate yang digunakan pada pasien kehamilan ektopik secara umum hanya menimbulkan reaksi yang ringan dan self-limited. Oleh karena itu, apabila diagnosis kehamilan ektopik telah ditegakkan dan massa ektopik memiliki dimensi terbesar kurang dari 3.5 cm, terapi methotrexate dapat dijadikan pertimbangan.

Selain itu, kadar ß-hCG perlu dipertimbangkan pada pasien sebelum terapi ini. Suatu studi menunjukkan bahwa kadar ß-hCG lebih dari 1500 mIU per mL dikaitkan dengan resiko kegagalan terapi yang lebih tinggi. Studi yang sama juga menunjukkan bahwa pasien dengan kadar ß-hCG lebih dari 5000 mIU per mL umumnya tidak responsif terhadap terapi methotrexate.

Indikasi dan kriteria pasien untuk terapi methotrexate antara lain adalah:

  • Hemodinamik yang stabil, tanpa tanda atau gejala perdarahan aktif atau hemoperitoneum.
  • Konfirmasi adanya kehamilan ektopik
  • Kadar ß-hCG tidak melebihi 15000 IU/L
  • Adanya resiko tinggi terkait anestesi umum
  • Komplians baik dan mampu kembali untuk follow-up
  • Ukuran kantung gestasi ≤3.5 cm pada dimensi terbesarnya menggunakan pengukuran ultrasonik
  • Tidak ditemukan gerakan jantung fetus
  • Tidak ada kontraindikasi penggunaan methotrexate, yaitu
    • Hipersensitivitas terhadap methotrexate
    • Laktasi
    • Imunodefisiensi
    • Alkoholisme
    • Penyakit hati alkoholik atau kelainan hati lainnya
    • Diskrasia darah: leucopenia, trombositopenia, anemia
    • Penyakit paru aktif
    • Ulkus peptikum
    • Disfungsi ginjal atau hati atau darah

 

Sedangkan kontraindikasi terapi medis dengan methotrexate adalah:

  • Kadar ß-hCG melebihi 15000 IU/L
  • Aktivitas jantung fetal
  • Cairan bebas pada cul-de-sac yang ditemukan melalui pemeriksaan ultrasonik, karena hal ini dapat mengindikasikan adanya ruptur tuba

 

Penggunaan methotrexate dalam kehamilan ektopik tergolong baru, oleh karena itu belum ada protokol yang standar. Terdapat beberapa cara pemberian, antara lain pemberian dosis tunggal, dosis variabel, dosis rendah, serta injeksi langsung.

Dulu lebih sering digunakan dosis kombinasi antara methotrexate dan leucovorin untuk meminimalkan efek samping. Leucovorin merupakan asam folat hasil akhir reaksi yang dikatalisasi enzim dihidrofolat reduktase, yaitu enzim yang diinhibisi kerjanya oleh methotrexate. Sel normal yang berada dalam proses pembelahan menyerap leucovorin, sehingga kerja methotrexate dapat ditekan dan mengurangi efek samping sistemik. Pada regimen ini diberikan methotrexate dengan dosis 1 mg/kg IM  pada hari 0, 2, 4 dan 6, diikuti 4 dosis leucovorin sebesar 0.1 mg/kg pada hari 1, 3, 5 dan 7. Di Amerika Serikat, regimen ini tidak lagi menjadi pilihan karena tingginya efek samping dan kebutuhan komplians pasien yang tinggi.

Regimen yang lebih popular digunakan sekarang adalah pemberian dosis tunggal. Methotrexate diberikan sebesar 50 mg/m2 IM dalam injeksi tunggal atau dalam dosis yang terbagi ke masing-masing bokong. Efikasinya hampir sama dengan regimen dosis kombinasi. Dan dengan dosis lebih rendah dan injeksi yang lebih sedikit, lebih sedikit eek samping yang ditimbulkan.

Sebelum pemberian terapi medis, pasien harus diinformasikan terlebih dahulu mengenai resiko, keuntungan, efek samping dan kemungkinan kegagalan terapi, yang dapat berakibat pada ruptur tuba yang membutuhkan tindakan pembedahan. Oleh karena itu, pasien harus diperkenalkan kepada tanda dan gejala ruptur tuba seperti nyeri abdomen yang bertambah, perdarahan vagina, pusing, takikardi, palpitasi atau sinkop. Sebagian besar pasien umumnya mengalami satu episode nyeri abdomen yang bertambah pada hari ke 2-3 setelah injeksi methotrexate. Nyeri ini diduga diakibatkan terjadinya pemisahan kehamilan dari tempat perlekatan. Nyeri ini dapat dibedakan dengan ruptur tuba karena nyerinya lebih ringan dengan durasi yang terbatas (24-48 jam), dan tidak terkait gejala akut abdomen atau instabilitas hemodinamik lainnya.

Selama dilakukan terapi, hendaknya pasien menghindari konsumsi alkohol, vitamin yang mengandung asam folat, NSAID, dan hubungan seksual.

Sebelum terapi dimulai, diperlukan pengambilan sampel darah untuk menentukan fungsi ginjal, hati dan sumsum tulang, serta untuk melihat kadar awal β-hCG. Pada hari ke 4 dan 7 setelah injeksi awal, ulang penilaian kadar β-hCG. Umumnya terjadi peningkatan kadar β-hCG pada hari ke-3. Penurunan kadar β-hCG sebesar minimal 15% pada hari ke 4-7 setelah injeksi mengindikasikan respons keberhasilan. β-hCG pasien harus tetap dimonitor setiap minggunya hingga tidak terdeteksi.

Kegagalan terapi ditandai dengan meningkat, menetap atau gagal tidak terjadi penurunan kadar β-hCG sebesar 15% pada hari ke 4-7 setelah injeksi. Bila terjadi, dapat dipikirkan perlunya terapi pembedahan. Pengulangan dosis tunggal methotrexate juga dapat dijadikan pilihan setelah dilakukan evaluasi ulang pasien.

Terapi dengan methotrexate dapat dijadikan pilihan pada kehamilan ektopik yang terletak pada serviks, ovarium, pars interstisial tuba, atau kornu tuba. Pada kehamilan ektopik tersebut, resiko perdarahan pada pembedahan sangat besar dan dapat mengakibatkan perlunya dilakukan histerektomi atau ooforektomi. Penghindaran pembedahan juga mengurangi resiko cedera pada tuba.

  1. Apabila kondisi pasien memburuk
  • Tatalaksana bedah

Sebelumnya, salpingektomi dengan laparotomi merupakan gold standard tatalaksana kehamilan ektopik. Namun sekarang dengan berkembangnya kemampuan mendeteksi dini dan teknik mikrosurgikal, laparoskopi telah menggantikan peran laparotomi sebagai pendekatan yang direkomendasikan pada sebagian besar kasus. Dalam dua dekade terakhir, telah digunakan pendekatan yang lebih konservatif untuk kehamilan ektopik belum ruptur, menggunakan pembedahan invasif minimal untuk mempertahankan fungsi tuba. Pendekatan konservatif mencakup salpingostomi linear dan “milking” kehamilan keluar ampula distal. Sedangkan pendekatan yang lebih radikal mencakup reseksi segmen tuba fallopi yang mengandung gestasi, dengan atau tanpa reanastomosis.

  
FIGURE 1. Ectopic pregnancy

 identified at laparoscopy.

 

Untuk saat ini, laparotomi merupakan teknik yang dianjurkan pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil, pasien dengan kehamilan ektopik kornu, operator yang belum mahir menggunakan laparoskopi, serta kurangnya fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparoskopi, pada pasien dimana sulit dilakukan pendekatan laparoskopi
(sekunder akibat adanya perlekatan multiple, obesitas, atau hemoperitoneum masif). Beragam studi menunjukkan bahwa laparoskopi lebih sedikit menyebabkan perlekatan dibandingkan laparotomi, terkait lebih sedikit kehilangan darah, dan penurunan kebutuhan analgesia. Laparoskopi juga menurunkan biaya, perawatan, serta masa

konvalesen.

  

FIGURE 3. Unruptured right ampullary tubal pregnancy with bleeding out of the fimbriated end resulting in hemoperitoneum

   
   

Pada kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum ruptur, dilakukan salpingostomi linear sepanjang batas antimesenterik sebagai pilihan untuk mengambil hasil konsepsi. Kehamilan ektopik pada ampula umumnya terletak diantara lumen dan serosa, sehingga ideal untuk salpingostomi linear.

FIGURE 2. Ectopic mass removed from the fallopian tube by linear salpingostomy.

 

Pada kehamilan ektopik yang terletak pada ujung fimbria, teknik “milking” dapat digunakan untuk memfasilitasi jaringan trofoblas untuk melewati fimbria, menggunakan digital, suction atau  aqua dissection. Namun prosedur ini memiliki resiko perdarahan, persistensi jaringan trofoblas, kerusakan tuba, dan rekurensi kehamilan ektopik yang lebih tinggi.

FIGURE 4. Linear incision being made at the antimesenteric side of the ampullary portion of the fallopian tube  
 
   

 

Apabila kehamilan ektopik terletak pada bagian ismus tuba fallopi, segmen tersebut akan diinsisi, kemudian kedua ujung akan di anastomosis ulang. Pada kehamilan ismus ini dilakukan salpingektomi, karena umumnya endosalpink mengalami kerusakan, sehingga tidak berespons baik dengan teknik salpingostomi linear. Bedah mikro untuk reanastomosis dapat ditunda dan dilakukan untuk mengembalikan patensi tuba bila tersisa cukup bagian yang sehat.

Salpingektomi lebih jarang dilakukan dibandingkan salpingstomi. Salpingektomi hanya dianjurkan untuk pasien dengan perdarahan tidak terkontrol, kerusakan tuba yang ekstensif atau kehamilan ektopik berulang pada tuba yang sama. Salpingektomi juga digunakan bila pasien menginginkan sterilisasi. Salpingektomi total dilakukan dengan koagulasi dan pemotongan mesosalpink dari ujung fimbriae kearah proksimal ismus tuba.

Sebelum dilakukan pembedahan, perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan menyeluruh. Manajemen yang optimal untuk pasien dengan kehamilan ektopik tergantung beberapa faktor yang meliputi:

  • Usia, riwayat dan keinginan menyangkut fertilitas
  • Riwayat kehamilan ektopik atau infeksi pelvis sebelumnya
  • Kondisi tuba ipsilateral (ruptur atau tidak)
  • Kondisi tuba kontralateral (adhesi, oklusi tuba)
  • Lokasi kehamilan (interstisium, ampula, ismus)
  • Besar kehamilan
  • Ada tidaknya komplikasi sebagai penyulit

 

Pada pasien yang cukup memiliki anak dan tidak ingin memiliki anak lagi, pasien dengan riwayat kehamilan ektopik di tuba yang sama, atau pasien dengan kerusakan tuba ekstensif, salpingektomi menjadi pilihan prosedur. Adanya perdarahan tidak terkontrol dan instabilitas hemodinamik mengisyaratkan perlakuan pembedahan radikal dibandingkan metode konservatif.

Komplikasi yang paling sering timbul akibat pembedahan adalah rekurensi kehamilan ektopik (insidens bervariasi dari 5 hingga 20 persen) dan pembuangan jaringan trofobals tidak komplit. Disarankan pada pasien dengan resiko sangat tinggi, dosis tunggal methotrexate diberikan sebagai profilaksis terjadinya kehamilan ektopik persisten.

Setelah dilakukan pembedahan untuk mengambil gestasi ektopik, kadar β-hCG harus rutin dipantau setiap minggu hingga kadarnya tidak terdeteksi lagi untuk memastikan pengobatannya telah selesai. Hal ini terutama dibutuhkan pasca pembedahan konservatif (salpingotomi), yang memiliki insidens 5-15% persistensi jaringan trofoblas. Rata-rata waktu yang diperlukan untuk menghilangnya β-hCG adalah sekitar 2-3 minggu, namun terkadang dibutuhkan waktu hingga 6 minggu.

Setelah operasi eliminasi kehamilan ektopik yang mempreservasi tuba, bila didapatkan penurunan kadar β-hCG kurang dari 20% tiap 72 jam, hal ini menunjukkan adanya tatalaksana tidak komplit. Sebagian besar kasus disebabkan pengambilan jaringan trofoblas inkomplit, namun dapat juga disebabkan kehamilan ektopik multiple dimana hanya satu kantung gestasi yang ditemukan dan diatasi.

Insidens jaringan trofoblas persisten lebih tinggi pada pasien dengan kadar awal β-hCG yang tinggi dan jarang ditemukan bila kadar awalnya kurang dari 3000 IU/L. Resiko jaringan trofoblas persisten meningkat signifikan pada hematosalpink berdiameter mebih dari 6 cm, kadar β-hCG lebih dari 20000 IU/L, dan hemoperitoneum lebih dari 2 L. adanya jaringan trofoblas persisten terkait dengan terjadinya ruptur tuba dan perdarahan. Walaupun begitu, pengobatan lanjut dengan methotrexate atau pembedahan pada pasien simptomatik baru dibutuhkan bila kadar β-hCG tidak menurun atau tetap. Bila tidak, diharapkan terjadi resolusi tanpa intervensi lebih lanjut.

 

Komplikasi

Komplikasi kehamilan ektopik dapat terjadi sekunder akibat kesalahan diagnosis, diagnosis yang terlambat, atau pendekatan tatalaksana. Kegagalan penegakan diagnosis secara cepat dan tepat dapat mengakibatkan terjadinya ruptur tuba atau uterus, tergantung lokasi kehamilan, dan hal ini dapat menyebabkan perdarahan masif, syok, DIC, dan kematian.

Komplikasi yang timbul akibat pembedahan antara lain adalah perdarahan, infeksi, kerusakan organ sekitar (usus, kandung kemih, ureter, dan pembuluh darah besar). Selain itu ada juga komplikasi terkait tindakan anestesi.

Prognosis

Kematian  karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah mengalami kehamilan ektopik, atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan antara 0-14.6%.

Kemungkinan kehamilan normal setelah kehamilan ektopik mungkin lebih rendah dari normal, namun  tergantung dari penyebab kehamilan ektopik dan riwayat medis lainnya. Bila tuba dipertahankan, kemungkinan kehamilan normal mencapai 60%.

  

REFERENSI

Rachimhadhi T. Kehamilan ektopik. Dalam: Wiknjosasatro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu kebidanan, edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo; 2007. Hal: 321-37

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Ectopic pregnancy. Williams Obstretics. 22nd edition. USA: McGraw-Hill; 2005. Page: 253-272

Sara H.Gamel MD. Early Pregnancy Risks. In: Alan H.decherney; Lauren Nathan, editors. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. 9th edition. USA: Mc-Graw Hill; 2003. Page 278-285

Hanretty KP. Ectopic Pregnancy. In: Obstetric Illustrated. 6th edition.  UK: Churchill Livingstone; 2003. Page 161-169

Tenore JL. Ectopic pregnancy. American Family Physician Journal. Vol 61/No. 4. February 15, 2000. Available from: http://www.aafp.org/afp/20000215/1080.html

Bourgon DR, Outwater E. Ectopic pregnancy. 2005 [cited 2008 January 24]. Available from URL: http://www.emedicine.com/radio/topic231.htm

Sepilian VP, Wood E. Ectopic pregnancy. 2007 [cited 2008 January 24]. In: Zurawin RK, Talavera F, Barnes AD, Gaupp FB, Rivlin ME, editors. eMedicine Specialities. Obstretic and Gynecology. General Gynecology; 17th August 2007. Available from URL: http://www.emedicine.com/med/topic3212.htm

Comments
  1. bern says:

    thanks mas!

  2. Apakah mual muntah juga dijumpai pada KET?

    • Angga says:

      Bisa saja terdapat gejala mual muntah. Namun seperti yg dijelaskan di atas bahwa triad klasik dari kehamilan ektopik adalah nyeri, amenorrhea, dan perdarahan per vaginam.
      Semoga pertanyaan anda terjawab. Tks.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s