Distosia

Posted: December 31, 2009 in Distosia

Definisi

Distosia adalah suatu persalinan yang sulit, ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat. Untuk menentukan adanya distosia dapat menggunakan batasan waktu ataupun kelajuan proses. Distosia dapat terjadi pada kala I ataupun kala II persalinan. Distosia pada kala I aktif persalinan dapat dikelompokkan menjadi proses persalinan yang lambat (protraction disorder) ataupun tidak adanya kemajuan persalinan sama sekali (arrest disorder). American college of Obstetricians dan Gynecologist (ACOG) memiliki definisi sendiri mengenai gangguan kemajuan persalinan ini (tabel 1), yang diadaptasi dari definisi awal pada tahun 1983 (tabel 2). Distosia pada kala II persalinan ditandai dengan:

–          Pada nulipara tanpa anestesi regional kala II lebih dari 2 jam

–          Pada nulipara dengan anestesi regional kala II lebih dari 3 jam

–          Pada multipara tanpa anestesi regional kala II lebih dari 1 jam

–          Pada multipara dengan anestesi regional kala II lebih dari 2 jam

Tabel 1. Kriteria diagnosis untuk gangguan persalinan kala I aktif berdasarkan ACOG (1995)
Labor Pattern Nullipara Multipara
Protraction disorder
  Dilatation < 1.2 cm/hr < 1.5 cm/hr
  Descent < 1.0 cm/hr < 2.0 cm/hr
Arrest disorder
  No dilatation > 2 hr > 2 hr
  No descent > 1 hr > 1 hr
 

 

Tabel 2. Kriteria diagnosis untuk ganguan persalinan berdasarkan Cohen dan Friedman (1983)
  Diagnostic Criteria    
Labor Pattern Nulliparas  Multiparas  Preferred Treatment Exceptional Treatment
Prolongation Disorder (Prolonged latent phase)  > 20 hr > 14 hr Bed rest Oxytocin or cesarean delivery for urgent problems
Protraction Disorders         
1. Protracted active-phase dilatation < 1.2 cm/hr < 1.5 cm/hr Expectant and support Cesarean delivery for CPD
2. Protracted descent < 1.0 cm/hr < 2 cm/hr
Arrest Disorders         
1. Prolonged deceleration phase > 3 hr > 1 hr Oxytocin without CPD Rest if exhausted
2. Secondary arrest of dilatation        
3. Arrest of descent > 2 hr > 2 hr Cesarean delivery with CPD Cesarean delivery
4. Failure of descent > 1 hr, with no descent in deceleration phase or second stage > 1 hr
 

Epidemiologi

Distosia merupakan indikasi paling sering untuk dilakukannya seksio sesaria. Di Amerika Serikat, hampir 60% kelahiran dengan cara seksio disebabkan oleh karena adanya distosia.

 Etiopatofisologi

Pada akhir masa kehamilan, segmen bawah uterus masih relatif tebal dan serviks belum berdilatasi. Otot-otot pada fundus uterus juga belum berkembang dengan sempurna sehingga kekuatan kontraksinya juga belum optimal. Dengan demikian, faktor kontraksi uterus, tahanan serviks, dan tekanan dari kepala janin memegang peranan penting dalam proses persalinan kala I.

Setelah serviks berdilatasi sempurna dan persalinan memasuki kala II, hubungan antara ukuran dan posisi kepala janin dengan kapasitas pelvis akan memegang peranan penting untuk turunnya kepala janin.

Proses persalinan yang macet (distosia) dapat terjadi akibat adanya gangguan pada salah satu atau kombinasi dari empat komponen di bawah ini:

  1. Gangguan pada daya pendorong, termasuk di dalamnya adalah gangguan kontraksi uterus dan gangguan meneran 
  2. Gangguan presentasi, posisi, dan perkembangan janin 
  3. Gangguan pada tulang pelvis ibu 
  4. Gangguan pada jaringan lunak traktus reproduksi yang dapat menghalangi penurunan janin
     

 Secara lebih sederhana penyebab distosia dapat dikategorikan menjadi tiga P (tabel 3):

  1. Gangguan pada powers à kontraksi uterus dan usaha meneran ibu
  2. Gangguan pada passenger à janin (posisi, presentasi, dan ukuran)
  3. Gangguan pada passage à rongga pelvis dan jaringan lunak pada jalan lahir

 

Tabel 3. Beberapa penyebab terjadinya distosia

Faktor Temuan Diagnosis
Jalan lahir Palpasi luar menunjukkan bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggulDiameter anteroposterior labih kecil dari normal atau pintu atas panggul berbentuk segitigaPromontorium sangat menonjolDinding samping panggul menyempit dan krista iliaka sangat menonjolArcus pubis kurang dari 90º

Sakrum melengkung ke depan dan koksigis mengarah pada sumbu lahir

Kesempitan pintu atas pangulKesempitan panggul tengahKesempitan pintu bawah panggul
Bayi Taksiran berat badan bayi sangat ekstrimPresentasi mukaDagu berada di belakang dan dasar panggulSutura sagitalis melintang dengan parietal tertahan di promontoriumTeraba tangan atau lengan di samping kepala atau bokong

Teraba rusuk dan atau lengan dengan posisi kepala di lateral

Bahu pada posisi anteroposterior dan tertahan pada dasar panggul

MakrosomiaMentoposterior persistenAsinklismusPresentasi majemukLetak lintang

Distosia bahu

Tenaga ekspulsi Kontraksi lemah dan tidak terkoordinasiIbu tidak mampu atau tidak dapat membuat posisi efektif untuk meneranLingkaran konstriksi Inersia unteriIbu kelelahanDisproporsi feto-pelvik

 

Disfungsi uterus dapat dibedakan menjadi dua:

–          Disfungsi uterus hipotonik à bagian basal tidak hipertonus dan kontraksi uterus simetris tetapi kekuatan selama kontraksi tidak cukup untuk membuat serviks berdilatasi

–          Disfungsi uterus hipertonik atau disfungsi inkoordinasi à kekuatan kontraksi bagian basal berlebihan atau kekuatan dari fundus tidak tersalurkan dengan baik ke seluruh bagian uterus

Beberapa faktor risiko terjadinya distosia adalah:

–          Usia ibu yang terlalu tua

–          Diabetes atau hipertensi pada ibu

–          Postur ibu yang pendek

–          Kontraktur pada pelvis

–          Ketuban pecah dini atau oligohidramnion

–          Korioamnionitis

–          Kepala janin yang masih di atas saat serviks sudah berdilatasi sempurna

–          Anestesi regional

 Prinsip Manajemen

False labor (persalinan palsu/belum in partu)

Bila his belum teratur dan porsio masih tertutup, pasien boleh pulang periksa adanya infeksi saluran kencing, ketuban pecah dan bila didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat. Bila tidak pasien boleh rawat jalan.

Prolonged latent phase (fase laten yang memanjang)

Diagnosis fase laten yang memanjang dibuat secara retrospektif. Bila his berhenti disebut persalinan palsu atau belum in partu. Bilamana kontraksi makin teratur dan pembukaan bertambah sampai 3 cm, pasien kita sebut masuk fase laten.

         Apabila ibu berada dalam fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada kemajuan, lakukan pemeriksaan dengan jalan melakukan pemeriksaan serviks:

–       Bila tidak ada perubahan penipisan dan pembukaan serviks serta tidak didapatkan tanda gawat janin, kaji ulang diagnosisnya. Kemungkinan ibu belum dalam keadaan in partu.

–       Bila didapatkan perubahan dalam penipisan dan pembukaan serviks, lakukan drip oksitosin dengan 5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes per menit, setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimum 40 tetes/menit) atau diberikan preparat prostaglandin. Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin, lakukan seksio sesarea.

–       Pada daerah yang prevalensi HIV tinggi, dianjurkan membiarkan ketuban tetap utuh selama pemberian oksitosin untuk mengurangi kemungkinan terjadinya penularan HIV

–       Bila didapatkan tanda adanya amnionitis, berikan induksi dengan oksitosin 5 U dalam 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes per menit, setiap 15 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimum 40 tetes/menit) atau diberikan preparat prostaglandin, serta obati infeksi dengan ampisilin 20 g IV sebagai dosis awal dan 1 g IV setiap 6 jam dan gentamisin 2×80 mg.

 Prolonged active phase (fase aktif yang memanjang)

Bila tidak didapatkan tanda adanya CPD (Cephalo Pelvic Disproportion) atau adanya obstruksi:

–  Berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperibaiki kontraksi dan mempercepat kemajuan persalinan

–  Bila ketuban intak, pecahkan ketuban

–  Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang dari 1 cm per jam, lakukan penilaian kontraksi uterusnya.

 Kontraksi uterus adekuat

Bila kontraksi uterus adekuat (3 dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya kemungkinan CPD, obstruksi, malposisi atau malpresentasi.

Disproporsi sefalopelvik (CPD)

CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Bila dalam persalinan terjadi CPD akan kita dapatkan persalinan yang macet. Cara penilaian pelvis yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Kegunaan pelvimetri klinis terbatas.

–  Bila diagnosis CPD ditegakkan, lahirkan bayi dengan seksio sesarea

–  Bila bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi (bila tidak mungkin lakukan seksio sesarea)

 Obstruksi (partus macet)

Bila ditemukan tanda-tanda obstruksi:

–  Bayi hidup lahirkan dengan seksio sesarea

–  Bayi mati lakukan dengan kraniotomi/embriotomi

 Kontraksi uterus tidak adekuat (insersia uteri)

Bila kontraksi uterus tidak adekuat dan disproporsi atau obstruksi bisa disingkirkan, penyebab paling banyak partus lama adalah kontraksi uterus yang tidak adekuat.

–  Lakukan induksi dengan oksitosin 5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau NaCl) atau prostaglandin

–  Evaluasi ulang dengan pemeriksaan vaginal 4 jam:

–  Bila garis tindakan dilewati (memotong) lakukan seksio sesarea

–  Bila ada kemajuan evaluasi setiap 2 jam

 

 

Daftar Pustaka

  1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC. Williams obstetrics. 22nd ed. 2006.Mc Graw hill.
  2. Egeste. 2009. Persalinan lama. Diunduh dari : www.scridb.com/doc/19256190/persalinan-lama
  3. Evans AT. Manual of Obsetrcics. 7th ed. 2007. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s